2015年2月5日，樟树市参保人员李某某持樟树市人民医院出院记录到医保局申请办理特殊慢性病门诊卡。我局审核人员发现，李某某出示的出院记录内容简单、格式不规范，且为原件（出院记录一般一式两份，原件留医院存档，复印件交给患者），他所提供的费用清单也无专门针对高血压和糖尿病的药物。此事引起我们的怀疑，遂对其进行稽核。 樟树市医保局稽核人员到樟树市人民医院进行实地稽核。李某某住院时间是2015年1月29日至2015年2月4日，通过调阅门诊处方，李某某在2015年1月26日在门诊购买了阿卡波糖3盒，尼福达60片，共计276.6元。根据医嘱，阿卡波糖可使用45天，尼福达可使用30天。他提供的费用清单也无专门针对高血压和糖尿病的药物，也无针对高血压和糖尿病的检查项目（如血糖检测）。在樟树市人民医院档案室，我们调阅了李某某此次住院档案，发现他的病历档案非常简单，仅有住院病案首页一张纸。与经治医生沟通后，我们查实李某某此次住院只是在住院部挂床打针，并未留院观察，所开医嘱都书写在一本临时医嘱本上，而他所做的相关检查均未反映在医嘱上。我们走访了当事人，在相关材料面前李某某承认了串通医生，挂床住院以取得出院记录办理特殊慢性病门诊卡的事实。 为了加强医疗保险基金管理，严厉查处定点医疗机构医务人员伪造病历、弄虚作假等协同骗保行为，近年来，樟树市医保局加大了涉嫌骗取医保基金行为查处力度。 医务人员接诊参保人员住院就诊时，必须核对参保人员身份证和医保卡，填写《樟树市医保住院病人身份核对表》，并开具《樟树市基本医疗保险参保人员住院审批单》，详细记录参保人员就诊的主要症状，外伤患者还须详细询问并记录外伤发生的时间、地点、原因以及就医经过，所记录信息必须真实、准确、完整。 医务人员未确认参保人员身份或者病情，允许或者诱导患者挂名住院或者冒名住院的；将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；提供虚假票据、出院记录、处方、检查报告单等材料，协助患者骗取医保基金的；诱导、唆使或协助外伤患者隐瞒、虚构病史，不配合医保稽核人员调查，导致医保基金不合理支出的。医保局将给予通报处理，违规行为所涉费用医保基金不予支付，并处以当事医务人员两倍罚款，同时按定岗医师管理办法予以相应处理。 |
